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第一章 人因管理概述1

1．1 人因管理的发展1

1．2 人的固有特性与安全行为表现2

1．2．1 人的认知特点2

1．2．2 人的行为模式3

1．2．3 人的固有局限性4

1．2．4 常见的不安全心理5

1．3 核电厂人因管理的基本理念和核心内容6

1．3．1 核电厂人因管理的基本理念7

1．3．2 核电厂人因管理的核心内容8

复习题9

第二章 人因事件预防10

2．1 人因失误10

2．1．1 失误的概念辨别与分类11

2．1．2 工作任务类型12

2．1．3 人因失误类型15

2．1．4 人因失误发生的原因18

2．2 事件发生机理18

2．2．1 触发事件的行为19

2．2．2 失误先兆19

2．2．3 屏障22

2．2．4 潜在的组织缺陷25

2．2．5 案例说明25

2．2．6 针对性的纠正措施26

2．3 人因事件的预防框架27

2．4 事故倾向理论32

复习题33

第三章 核电厂人因管理的要素36

3．1 持续改进的人因管理模型36

3．2 人因管理与工作环境改进42

3．3 人因管理与员工42

3．3．1 员工行为规范42

3．3．2 人员行为工程学模型44

3．4 人因管理与领导者48

3．4．1 领导者行为规范48

3．4．2 领导者常用的促进人因管理的工具51

3．5 人因管理与组织53

3．5．1 组织简介53

3．5．2 确保组织有效性以促进人因管理54

3．5．3 学习型组织58

3．6 人因管理与文化59

3．6．1 组织文化59

3．6．2 安全文化60

3．6．3 文化建设的共性弱项62

复习题62

第四章 防人因失误工具64

4．1 自我检查64

4．2 监护66

4．3 独立验证68

4．4 三向交流69

4．5 使用／遵守规程71

4．6 工前会73

4．7 工后会76

4．8 质疑的态度77

4．9 不确定时暂停80

4．10 工作交接81

4．11 观察指导83

复习题85

参考文献86

附录A 重大人因事故简介89

A．1 美国三哩岛核电站事故89

A．2 美国挑战者号航天飞机失事90

A．3 前苏联切尔诺贝利核电站事故91

A．4 日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故92

A．5 美国火星气象卫星坠毁92

附录B 根本原因分析93

B．1 事件调查95

B．2 描述事件时序并构造时序图96

B．3 确定失效模式97

B．4 根本原因分析97

B．5 范围扩展97

B．6 确定并实施纠正行动97

B．7 编写报告99

B．8 人因事件根本原因分析实例99

附录C 文化建设良好实践介绍——建立一种报告文化104

附录D 定义术语表105